転院・臨時透析 2018-07-23T02:27:12+00:00

転院、臨時透析をご希望の方へ

当院への転院、旅行や出張の際の臨時透析を希望される方は、事前に「申込み依頼書」をFAXしていただいてから当院にご連絡下さると聞き間違え等の防止になり、話もスムーズにいくと考えております。

お手数をおかけしますが、事前FAXのご協力をお願い致します。

臨時透析申込み依頼書(患者様申込み用)、臨時透析申込み依頼書(医療機関申込み用)、新患受け入れ依頼書の3種類を用意しております。いずれかをお選びし、FAXして下さるようお願いいたします。

臨時透析をご希望の方へ(国内透析患者様向け)

旅行や出張の際の臨時透析を希望される方は、事前に「申し込み依頼書」をFAXいただき	
当院にご連絡下さると聞き間違え等の防止になり、話もスムーズにいくと考えております。	
お手数をおかけしますが、事前FAXのご協力をお願い致します。			
										

臨時透析申込み依頼書(患者様申込み用)
臨時透析申込み依頼書(医療機関様申込み用)
※クリックでダウンロードできます。

2種類を用意しております。いずれかをご記入し、FAXして下さるようお願い致します。	

臨時透析までの流れ									
1.「申込み依頼書」を元に、日程確認等を行います。					
※当院での透析が初めての方、久しぶりにご来院の方については、申込み依頼時に、		
診療情報提供書、透析サマリー、直近3回分の透析記録、検査結果、投薬情報(処方箋コピー)	
をFAXしていただき、当院で確認後、予約決定となります。					
											
2.予約1週間前に、診療情報提供書、透析サマリー、直近3回分の透析記録、		
検査結果、投薬情報(処方箋コピー)をFAXして下さい。					
											
3.当日、予約時間にご来院し、次の物を受付にご提出下さい。				
・診療情報提供書等の原本								
・保険証、特定疾病療養受領証、都内の患者様は都医療券、障医療券				
											
※透析終了時間が会計窓口終了後になる場合は、後日会計でお願いする場合がございます。	
詳細につきましては、ご予約時もしくはご来院時にご説明させていただきます。			
※バスタオル、フェイスタオルは1枚ずつご用意があります。患者衣(透析着)は有料貸し出し	
となります。予約時にお申し出下さい。(上:200円、下:200円)					
※止血ベルトをお持ちの方はご持参下さい。							
※弁当、お茶をご希望の方は予約時にお申し出下さい。					
(有料となります。金額については予約時にご説明させていただきます。)				
※自立支援医療(更生医療)を当院で使用予定の方は、予約時にお申し出下さい。		
(使用する場合は、ご本人様が役所等で事前手続きする必要があります。				
手続き方法については役所等にお問い合わせ下さい。)
当院への転院をご希望の方へ			
									
当院への転院を希望される方は、事前に「申し込み依頼書」をFAXいただき	
当院にご連絡下さると聞き間違え等の防止になり、話もスムーズにいくと考えております。
お手数をおかけしますが、事前FAXのご協力をお願い致します。		
									
新患受け入れ依頼及び見学申込み依頼書を用意しております。
新患受け入れ依頼及び見学申込み依頼書
※クリックでダウンロードできます。
	
にご記入し、FAXして下さるようお願い致します。				
									
当院へ転院希望の方は、患者様ご自身が当院を見学していただく必要がございます。
理由としましては、当院の医師と面談をしていただき、当院の設備や雰囲気、スタッフの
スタッフの様子を肌で感じていただき、患者様にとって、当院がふさわしいかご判断を
していだたきたいと考えているからです。ご家族がふさわしいと思っていただいても	
患者様にとってふさわしいクリニックであるとは限りませんので、患者様ご自身の見学を
お願い致します。								
									
・見学は予約制となっております。予約なき場合は承れませんのでご了承下さるよう	
お願い致します。								
・見学は院長が対応させていただだいております。				
									
当院転院までの流れ							
									
1.「申込み依頼書」を元に、当院見学日程確認等を行います。		
※当院への転院ご希望の方については、申込み依頼時に、診療情報提供書、	
透析サマリー、直近3回分の透析記録、検査結果、投薬情報(処方箋コピー)をFAXして
いただき、当院で確認後、見学予約決定となります。				
									
2.当院見学								
※患者様ご自身が来院して下さい。(ご家族同伴可です。)			
※診療情報提供書、透析サマリー、直近3回分の透析記録、検査結果、投薬情報	
(処方箋コピー)の原本を持参して下さい。					
※見学後、病院様宛てに返書を作成し、患者様にお渡しします。		
									
3.転院日決定								
※見学時に当院転院決定の場合は、転院に際し、諸々ご説明をさせていただきます。
									
4.転院1週間前に、診療情報提供書、透析サマリー、直近3回分の透析記録、
検査結果、投薬情報(処方箋コピー)をFAXして下さい。			
									
5.当日、入室時間前にご来院し、次の物を受付にご提出下さい。		
・診療情報提供書等の原本						
・保険証、特定疾病療養受領証、都内の患者様は都医療券、障医療券		
・事前に記載書類をお渡ししている場合は各書類				
※転院日は説明事項がありますので、入室時間前にご来院下さるようお願い致します。
海外からの旅行透析をご希望の方へ(海外透析患者様向け)
  
海外から臨時透析を希望される方は、事前に「申込み依頼書」をFAXいただき		
当院にご連絡下さると聞き間違え等の防止になり、話もスムーズにいくと考えております。	
お手数をおかけしますが、事前FAXのご協力をお願い致します。			
										
旅行透析予約につきましては透析予定日の3ヶ月前~1週間前までにお取り下さるようお願いします。
なお、年末年始、ゴールデンウィークにつきましては、当院の患者様の日程変更を優先させて
いただきますので、ご了承下さるようお願い致します。					
										
海外臨時透析申込み依頼書を用意しております。
海外旅行透析申込み依頼書
※クリックでダウンロードできます。
FAXして下さるようお願い致します。	
										
海外旅行透析の流れ							
										
1.「申込み依頼書」を当院にFAXして下さい。	海外旅行透析申込み依頼書				
※申込み時に、診療情報提供書、透析サマリー、直近3回分の透析記録、検査結果	
をFAXしていただき、当院で確認後、予約決定となりますので事前にFAXして下さい。	
										
1.「申込み依頼書」を元に、日程確認等を行います。				
										
2.予約1週間前に、診療情報提供書、透析サマリー、直近3回分の透析記録、	
検査結果をFAXして下さい。							
										
3.当日、予約時間にご来院し、次の物を受付にご提出下さい。			
・診療情報提供書等の原本							
										
4.透析等の料金の入金。							
※透析開始前に料金をお支払いしていただきます。					
※入金後に追加診療があった場合は、追加請求させていただきます。			
										
5.透析治療。									
										
6.透析記録のお渡し。								
										
注意事項									
・通訳同伴でお願いします。(外国語に対応出来ない日があります。)			
・当院で発行する領収書、透析記録は日本語となります。				
・クレジットカードは利用出来ません。現金でのお支払いのみです。			
										
料金について									
・透析代(1回) 35,000円							
※注射代、投薬代、検査代、処置代などは別料金です。